Классификация. Профиль: терапевтический
Гастрит, дуоденит
Код протокола: 06-701
Профиль: терапевтический
Этап лечения: поликлиника
Цель этапа: индукция ремиссии, профилактика осложнений, восстановление трудоспособности.
Длительность лечения: 10 дней.
Коды МКБ:
K29 Гастрит и дуоденит
К29.3 Хронический гастрит
К29.5 Хронический гастрит антральный, фундальный
К29.8 Дуоденит
К29.9 Хронический гастродуоденит
Определение:
Гастрит - воспаление слизистой оболочки желудка, вызванное Hp-инфекцией или другими повреждающими факторами и проявляющееся клеточной инфильтрацией, нарушением регенерации, развитием атрофии железистого эпителия, кишечной метаплазии, а также расстройствами секреторной, моторной и инкреторной функций желудка.
Классификация
Обобщенная Сиднейская классификация гастрита (1990)
Тип: острый; хронический; особые формы (гранулематозный, эозинофильный, лимфоцитарный, гипертрофический,
реактивный).
Локализация: гастрит антрума; гастрит тела; гастрит антрума и тела (пангастрит).
Морфология: воспаление; активность; атрофия; кишечная метаплазия; Helicobacter pylori (Hp).
Этиология:
• Микробная: Helicobacter pylori и др.
• Немикробная: аутоиммунная, алкогольная, пострезекционная, нестероидные противовоспалительные препараты,
химические агенты
• Неизвестные факторы, в том числе, микроорганизмы
Примечания:
1. Неспецифические и специфические морфологические признаки гастрита рассматриваются без оценки тяжести.
2. Степень тяжести: легкая, умеренная, тяжелая.
3. Воздействие других микроорганизмов редко лежит в основе гастрита.
Классификация гастрита (РыссС.М., 1965, Григорьев П.Я., 1990: РыссС.С, 1999)
I. По этиологии:
1. Экзогенный (вызванный алиментарными, механическими, химическими, термическими факторами, воздействием
профессиональных вредностей, злоупотреблением алкоголем, курением, приемом лекарственных средств, инфекцией
Helicobacter pylori)
2. Эндогенный (вызванный метаболическими и эндокринными нарушениями, тканевой гипоксией, портальной
гипертензией, аллергическими реакциями)
II По патогенезу:
1. Тип А (аутоиммунный)
2. Тип В (инфекционный, НР-ассоциированный)
3. Тип АВ
4. Тип С (токсико-химический): рефлюкс-гастрит, медикаментозный гастрит
III. По морфологии:
1. Поверхностный
2. С поражением желез без атрофии
3. Атрофический. Гастрит “перестройки”
3.1. С кишечной метаплазией
3.2. Атрофически-гиперпластический
4. Гипертрофический
5. Эрозивный
IV. По локализации:
1. Распространенный (пангастрит)
2. Ограниченный (антральный, пилородуоденит)
3. Фундальный
V. По функциональному состоянию желудка:
1. С нормальной или повышенной секреторной активностью
2. С секреторной недостаточностью
VI. По фазе заболевания: обострение, затихающее обострение, ремиссия
VII.По степени тяжести:
1. Легкая (1-2 обострения в год, клинические проявления незначительны, секреторная функция не нарушена,
поражения других органов и системотсутствуют)
2. Средняя 3-4 обострения в год, клинически проявления умеренно выражены, умеренные нарушения секреторной
функции (чаще снижение), возможно снижение массы тела)
3. Тяжелая (более 4 обострений в год, клинически проявления выражены, значительные нарушения секреторной и
моторной функций, поражения других органов и систем, дефицит массы тела)
VIII. Особые (специальные) формы гастрита:
1. Ригидный антральный
2. Гигантский гипертрофический (болезнь Менетрие)
3. Полипозный
4. Эрозивный, геморрагический
IX. Осложнения:
1. Со стороны органов пищеварения
2. Со стороны других органов и систем
Хронический дуоденит - патологический процесс в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, в основе
которого лежат воспалительные, дистрофические и регенеративные изменения, приводящие к структурной
перестройке железистого аппарата, метаплазии и атрофии.
Классификация хронического дуоденита (Гребенев А.Л.,1981, 1994, Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1997)
1 По этиологии: первичный, вторичный
2. По распространенности:
•диффузный (тотальный)
• локальный: проксимальный (бульбит)
• дистальный, папиллит
3. По морфологии: поверхностный, интерстициальный (без атрофии желез), атрофический, эрозивный
4. По фазе заболевания: обострение, затухающее обострение, ремиссия
5. Осложнения: перидуоденит, панкреатит, холецистит, холангит и др
Факторы риска: преобладают гастриты (гастродуодениты), ассоциированные с Нр-инфекцией. Атрофический гастрит, как правило аутоиммунный, нередко проявляется В-12 дефицитной анемией. Так же выявляются гастриты, ассоциированные с повреждающим действием желчи и лекарственных средств, гранулематозные, эозинофильные и другие формы.
Провоцирующими факторами являются курение, алкоголь, неправильное питание, стрессы, профессиональные вредности, влияние химических агентов (в т.ч. некоторые лекарственные средства, желчь)
Критерии диагностики:
1. Клинические: сидром желудочной диспепсии (абдоминальная боль, тошнота, рвота, гиперацидизм) различной степени выраженности.
2. Эндоскопические: наличие отека, гиперемии, кровоизлияний, эрозий, контактная ранимость и кровоточивость слизистой оболочки желудка, атрофия и гиперплазия складок в зависимости от степени активности, этиологического фактора.
3. Гистологические: в соответствии с Сиднейской классификацией. Обязательна диагностика H. Pylory в биопсийном материале.
4. Лабораторные: В12-дефицитная анемия (при аутоиммунном гастрите), положительная реакция на скрытую кровь в кале, анемия в результате кровотечения (возможно при эрозивных поражениях)
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови.
2. Определение сывороточного железа в крови.
3. Анализ кала на скрытую кровь.
4. Общий анализ мочи.
5. ЭФГДС с прицельной биопсией (по показаниям).
6. Гистологическое исследование биоптата.
7. Цитологическое исследование биоптата.
8. Тест на Нр.
9. Ренгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с барием (по показаниям).
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы.
2. Определение билирубина крови.
3. Определение холестерина.
4. Определение АЛТ,АСТ.
5. Определение глюкозы крови.
6. Определение амилазы крови.
Тактика лечения:
Лечение в зависимости от формы гастрита предусматривает проведение эрадикационной, противовоспалителньой, прокинетической либо заместительной терапии на фоне диетического режима.
1. При гастритах (гастродуоденитах) с синдромом диспепсии независимо от этиологии симптоматическое лечение включает: внутрь домперидон* 10мг или метоклопрамид* 10мг или мозаприд 5мг за 15 мин. до еды 3-4 раза в день и антацид (гидроокись магния, алюминия*) по 15 мл через 1.5-2часа после еды и перед сном. Основной курс- 2 недели.
2. При гастритах с выраженной степенью активности процесса, ассоциированной с Нр- инфекцией лекарственная терапия заключается в эрадикации.
Эрадикационная терапия H..Pylori:
Терапия первой линии.
Ингибитор протонного насоса (омепразол* 20 мг, рабепразолА* 20 мг, эзомепразол 20 мг) или ранитидин-висмут-цитрат* в стандартной дозировке + кларитромицинА* 500 мг + амоксициллинА* 1000 мг или метронидазол* 500 мг; все ЛС принимают 2 раза в день в течение 7 дней.
Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазоломВ, так как может способствовать достижению лучшего результата при назначении терапии второй линии. Кларитромицин по 500 мг 2 раза в день оказался эффективнее приёма ЛС в дозе 250 мг 2 раза в деньВ. Показано, что эффективность ранитидин-висмут-цитратаА и ингибиторов протонного насосаА одинакова.
Применение терапии второй линии рекомендуют в случае неэффективности препаратов первой линии. Ингибитор протонного насоса в стандартной дозе 2 раза в день + висмута субсалицилатВ 120 мг 4 раза в день + метронидазолА 500 мг 3 раза в день + тетрациклинА 500 мг 4 раза в день.
1. При аутоиммунном атрофическом гастрите с ахлоргидрией и В12- дефицитной анемией: внутрь-натуральный желудочный сок или панзинорм* п 1-2 тбх3раза в день. В/м цианокобламин *1000мкг в течение 6 дней.
2. При рефлюкс-гастрите- алюминийсодержащие буферные антациды*. В течение 2-3 недель.
3. При повышенной секреторной активности желудка показано назначение антисекреторных препаратов.
-Ингибиторы протонной помпы: омепразол* 20мгх2раза в день до еды, лансопразол 30мгх2раза, рабепразол* 20мгх1-2 раза в день, эзомепразол 20мгх2раза в день.
-Блокаторы Н-2 рецепторов гистамина: фамотидин*20мг х2раза в день, ранитидин*150мг х2раза в день.
-При необходимости - антациды, цитопротекторы.
Больные активным гастритом (гастродуоденитом) - Нр ассоциированным, с аутоиммунным гастритом подлежат диспансерному наблюдению.
Перечень основных медикаментов:
1. *Амоксициллин 1000мг, табл
2. *Кларитромицин 500мг, табл
3. *Тетрациклин 500т.ед., амп
4. *Метронидазол 500мг, табл
5. *Фамотидин 20мг, табл
6. *Омепразол 20мг, табл
7. *Висмута трикалия дицитрат 120 мг, табл
8. *Метоклопрамид 10 мг, табл
9. *Цианокобаламин раствор для инъекций в ампуле 1 мл (500 мкг)
Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Комбинированные препараты, содержащие гидроокись алюминия, гидроокись магния
15мл, суспензия для приема внутрь
2. *Дротаверин 40 мг, 80 мг, табл
Критерии перевода на следующий этап лечения: Наличие осложненных и тяжелых форм, требующих неотложной консервативной терапии или хирургического вмешательства (кровотечение, распространенный полипоз, эрозивный пангастрит и др.) требует направления на стационарное лечение.
Литература, использованная при подготовке протоколов:
1 Клинические рекомендации основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред И.Н.Денисова,
В.И.Кулакова, Р.М.Хаитова. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. – 1248 с.:ил.
2.Доказательная медицина. Ежегодный справочник. – М – Медиа Сфера, 2003.
3.Gastritis. Philadelfia: Intracorp, 2005.
4.Рекомендации по лечению и диспансеризации больных с основными заболеваниями органов пищеварения.,Москва, 2001г. Под редакцией П.Я. Григорьева, Э.П.Яковенко.
*-препарат, входящий в список жизненно-важных лекарственных средств
Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 327 | Нарушение авторских прав
|