СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 17
Больной П., 45 лет, поступил в приемное отделение больницы с направительным диагнозом: «Острый живот? Инфаркт миокарда?» Заболел 10 часов назад, когда около 2 ч. ночи проснулся от сильных «жгучих» болей в эпигастрии, отдающих в спину и влево. Была повторная рвота. Накануне вечером, на праздновании дня рождения друга, больной плотно поел и выпил водки. Ранее подобных приступов не было. В анамнезе - ишемическая болезнь сердца (3 года назад перенес инфаркт миокарда); оперирован около 10 лет назад по поводу острого аппендицита.
При поступлении общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, склеры - субиктеричные. Температура тела - 36,9°C. Пульс - 120 в мин., ритмичный, слабого наполнения. АД - 100/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Дыхание поверхностное, учащено до 26 в мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот слегка вздут, пальпаторно определяется напряжение брюшной стенки и болезненность в эпигастрии и подреберьях. Пульсация брюшной аорты не определяется. Перистальтические шумы кишечника не выслушиваются. Стула не было 2 дня, дизурических расстройств нет.
- Анализ крови: эр.-4,1 x1012/л, Нв.-138 г/л, лейкоциты - 17,6 x109/л, п.-18, с.-64, лимф.-14, мон.-3, СОЭ - 52 мм/ч. Токсическая зернитость нейтрофилов (++).
- Анализ мочи: уд.вес -1016, белок - 0,06 г/л, сахар - 20 ммоль/л, ацетона нет, лейкоциты 4-6-8 в п/зр., эр. - 3-5 в п/зр. Амилаза мочи - 1300 Е/л.
- Глюкоза крови: 6,8 ммоль/л.
- ЭКГ: Синусовая тахикардия 118 в мин. Гипертрофия левого желудочка. Мелкоочаговые изменения в п/перегородочной области. Признаки гипоксии миокарда.
- УЗИ брюшной полости: желчный пузырь увеличен„в„размерах, контуры его ровные, просвет гомогенный. Поджелудочная железа и холедох четко не дифференцируются из-за пневматоза кишечника. В брюшной полости визуализируется свободная жидкость.
- Консультация кардиолога: инфаркт миокарда исключен (ИБС, стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз).
Больной госпитализирован в хирургическое отделение, где ему выполнена срочная диагностическая лапароскопия: выявлены отек и застойные явления в сальнике, геморрагический выпот в брюшной полости (около 600 мл), очаги жирового некроза на брюшине и сальнике, увеличенный желчный пузырь.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 17
1. Каков Ваш диагноз (основная болезнь, осложнения, сопутствующие болезни)?
2. Какие исследования (лабораторные, инструментальные) кроме представленных выше, необходимо включить в план обследования больного?
3. Назовите характерные клинические симптомы диагностированного заболевания.
4. С какими заболеваниями чаще всего приходится дифференцировать данную патологию?
5. На 12 день с момента госпитализации больного состояние его остается тяжелым: сохраняются гипертермия, интоксикация. Какой фазе по морфологическим признакам соответствует этот период болезни?
6. На 20 день пребывания в клинике у больного обнаружена пастозность кожи в левой поясничной области. О каком осложнении болезни следует думать, прежде всего? Дополнительные лабораторно-инструментальные исследования?
7. Назовите другие возможные осложнения данного заболевания.
ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 17
1. Диагноз основной болезни: Острый геморрагический панкреонекроз.
Осложнения: Ферментативный разлитой перитонит.
Сопутствующие болезни: ИБС, постинфарктный кардиосклероз.
2. Лабораторные исследования: определить группу крови и резус-фактор, белок плазмы и его фракции, амилазу, липазу, электролиты крови, показатели КОС, ЩФ, холестерин, АЛТ, АСТ, КТФ, мочевину и креатинин, коагулограмму. Инструментальные исследования: обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости, ФГДС с осмотром БДС, КТ поджелудочной железы.
3. Симптомы Воскресенского, Керте, Мейо-Робсона. При деструктивных формах острого панкреатита отмечаются цианоз кожи живота (симптом Холстеда), фиолетово-мраморные пятна на коже туловища (симптом Мондора), желтушная окраска и бледность в области пупка (симптом Куллена). Эти симптомы являются следствием поступления в забрюшинную клетчатку и далее под кожу ферментов ПЖ и компонентов кининовой системы.
4. Хирургические заболевания: прободная язва желудка и ДПК, ОКН, острый абдоминальный ишемический синдром, острый холецистит и печеночная колика, острый аппендицит, расслаивающая аневризма брюшной аорты.
Терапевтическая патология: инфаркт миокарда, острый гастрит, нижнедолевая пневмония, пищевая токсикоинфекция.
5. В течении ОДП (острого деструктивного панкреатита) выделяют по морфологическим признакам следующие фазы: 1) фазу отека и дистрофических изменений (до 1 суток); 2) фазу формирования некроза (до 3-5 суток); 3) фазу расплавления и секвестрации (с 6-7 дня до 2-3 недель); 4) фазу репарации (с 3 недели до 2-3 месяцев).
6. Течение болезни осложнилось образованием забрюшинной флегмоны. Уточнение диагноза с помощью УЗИ или КТ.
7. Ранние осложнения (системные): шок, ферментативный разлитой перитонит, острая печеночно-почечная недостаточность, острые язвы и желудочно-кишечные кровотечения, желтуха, плеврит и пневмонии, коагулопатии, интоксикационные психозы.
Поздние осложнения (с 10-12 дня): гнойный оментобурсит и парапанкреатит, абсцессы брюшной полости, свищи поджелудочной железы и желудочно-кишечного тракта, аррозивные внутрибрюшные кровотечения, кисты поджелудочной железы, пилефлебит, сепсис.
Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 1029 | Нарушение авторских прав
|