ЛЕЧЕНИЕ. На ранних стадиях заболевания больные обычно отмечают хороший, хотя и достаточно кратковременный, эффект от консервативного лечения (до 1 года)
На ранних стадиях заболевания больные обычно отмечают хороший, хотя и достаточно кратковременный, эффект от консервативного лечения (до 1 года).
Консервативное лечение включает прием сосудорасширяющих препаратов миотропиого действия (но-шпа, папаверина гидрохлорид, гачидор, никоштт и др.); спазмолитических препаратов (апбекалип, спазмолиптн, дипрофен); препаратов, нормализующих нейротрофические и обменные процессы (мстионин, чиекчерон, аншшн, актовегии. солкосерил, АТФ, поливитамины); средств, улучшающих мпкроциркуляцию (тренпшл, куран-пип. ксантынша никотинат, а?апурин); препаратов, нормализующих ге-мокоагуляцню (гепарин аспирин).
В настоящее время широкое распространение при лечении облитери-рующих заболеваний артерий нижних конечностей получили методы квантовой гемотерапии: ультрафиолетовое и внутрисосудистое лазерное облучение крови. Применение данных методов снижает агрегационную активность эритроцитов, СОЭ, вязкость крови и ее гемостатический потенциал, улучшает микроциркуляцию, качественный состав эритроцитов, увеличивает насыщение гемоглобина кислородом и интенсивность его отдачи тканям, устраняет тканевую гипоксию, активирует эритропоэз, стимулирует иммунитет.
Наибольший эффект достигается при использовании Эт1а методов в I и II стадиях заболевания. В то же время применение их в стадию декомпенсации позволяет либо снизить ишемию, либо ускорить процесс демаркации при гангрене и таким образом более адекватно решать вопрос о необходимости ампутации, ее уровне и сроках выполнения.
Определенное значение в лечении облитерирующих заболеваний имеют плазмосорбция и плазмаферез. Эти методы позволяют проводить экстракорпоральное извлечение из крови липопротеидов и холестерина, одновременно оказывая положительное влияние на гемодинамику и микроцир-куляцию конечности. При ишемии II - III стадии они могут применяться как основной метод лечения, при IV стадии - в целях предоперационной подготовки.
В клинической практике широко используется метод внутриартериаль-ного введения лекарственных веществ (рис. 4). В артерию можно ввестибольшую дозу лекарственных веществ, чем в вену. Это позволяет создать более высокую концентрацию сосудорасширяющих средств, антибиотиков, антикоагулятов в тканях пораженной конечности и избежать неблагоприятного общего воздействия сосудорасширяющих средств на кровообращение, особенно у больных с нарушением сердечной деятельности.
В I и II, а также в период ремиссии в Ш стадии проводится физиотерапевтическое и санагорно- курортное лечение.
В 1 - II стадиях заболевания проводится ганглиосимпат'жтомия. Вы-иопнение данного вмешательства при декомпенсации кровообращения может усугубить ишемию. В настоящее время при центральном типе поражения артериального русла показана реконструктивная операция. Выбор методики операции зависит от локализации процесса.
Операции на сосудах делятся на несколько групп:
• Восстановление кровотока в ранее облитерированном сосуде: а) тромбэктомия; б) интим-тромбэктомия; в) расширение облитериро-ванных артерий с помощью специальных бужей.
• Пластика резецированного участка артерии аутовенами, гомотранс-плантатом, аллотрансплангатом (рис. 5).
• Шунтирование участка облитерированной артерии.
Показаниями к операции являются неэффективность консервативного лечения и нарастание ишемическпх расстройств. Все больные при ишемии напряжения IV стадии должны быть оперированы. Профилактика заключается в соблюдении диеты, избежании длительного переохлаждения конечностей, проведении санитарно-просветительной работы о вреде курения.6.4.2. ЛЕЧЕНИЕ
Проводится консервативное лечение, применяемое при других облите-рпр\ющи\ заболеваниях. При отсутствии эффекта показана грудная сим-пагэктомия, при некрозе фаланг пальцев - некрэктомия.
6.5. ТРОМБОЗЫ И ЭМБОЛИИ
Тромбозы и эмболии по существу являются осложнениями различных заболевании или состоянии организма с весьма разнообразными клиническими проявлениями. В их основе лежат глубокие нарушения физиолого-оиохпмического равновесия сложнейшего ферментативного процесса -свертывания крови.
Поскольку тромбофлебит и флеботромбоз изложены в гл. XIV, в данной главе мы кратко рассмотрим тромбозы и эмболии магистральных артерий.
Тромбозы и эмболии являются наиболее частой причиной синдрома ос грой артериальной недостаточности (ОАН).
Согласно классификации И.Н. Гришина и А.Н. Савченко (1980), при синдроме ОАН выделяют абсолютную (декомпенсированную) ишемию, субкомпенсированную и компенсированную. Каждая из них проявляется по-разному имеет свою клиническую картину, фазность наступающих изменений.
Абсолютная ишемия - это наиболее тяжелая форма поражения. При ней расстройства кровоснабжения быстро приводят к гибели органа или ткани. Данная форма ишемии уподобляется наложению жгута на конечность, следовательно, при этой степени течение патологического процесса зависит от длительности ишемии.
Различают три фазы течения абсолютной ишемии.
/ (раза - обратимых изменений - по своему биологическому характеру соответствует "клинической смерти" того либо иного органа или, иначе говоря, отражает выживаемость ткани при условии почти полного кислородного голодания. Если в этой фазе восстановить нормальное кровообращение, то функция пострадавшей ткани или органа также восстанавливается. По времени эта фаза неодинакова для различных органов. Для конечности она равна приблизительно 2-3 ч;
// фаза - необратимых изменений - обусловлена различной выживаемостью тканей. Для конечностей она составляет около 6 ч,
ГЛАВА XV. НАРУШЕНИЕ КРОВО- И ЛИМФООБРАЩЕНИЯ
III (раза - необратимых изменении - по сути является биологической гибелью ишемизнрованных тканей. Восстановление кровообращения тканей приводит к тяжелой интоксикации организма в результате всасывании в циркулирующую кровь продуктов распада погибших тканей.
Таким образом, при абсолютной ишемии важное значение имеет фактор времени.
При субкомпснсированной ишемии ОАН сохраняется минимальный коллатеральный кровоток, способный поддерживай, жизнеспособное гь тканей и органов на критических гранях. Малейшее ухудшение кровотока приводит к абсолютной ишемии. Эта степень в меньшей мере зависит от фактора времени. В итоге по истечении острого периода (8-14 суток от начала заболевания) субкомпенсированную ишемию можно рассматривать как хроническую артериальную недостаточность.
Компенсированная ишемия характеризует такое состояние, когда после первичной (2-3 ч) нервно-рефлекторной реакции все признаки ишемии исчезают. Это зависит от адекватного коллатерального кровотока и закупорки незначительной по важности артерии.
Рассмотренные степени и стадии могут развиваться с самого начала патологического процесса. При определенных условиях более тяжелая степень ишемии может перейти в более легкую и наоборот.
Эмболия - это такое острое перекрытие артерии, когда просвет артерии или аорты не поражен патологическим процессом. Закупорка наступает в результате перемещения тромба из вышележащих отделов артериальной системы (рис. 6). Тромбоз - это острая закупорка артерии кровяным сгустком - тромбом вследствие поражения патологическим процессом стенки артерии.
Однако в литературе часто применяется термин «тромбоэмболия артерий». Рассматривая его из разных точек зрения, можно констатировать, что менаду эмболом и тромбом имеется много общего. Эмбол по своей сути является тромбом, образовавшимся в различных отделах сердечно-сосудистой системы. Затем тромб смещается и вызывает острую закупорку артерии, чаще в бифуркации.Тромбоз - это острая закупорка артерии в различных отделах сосудистой системы, но без смещения тромба.
Причиной эмболии в 92-96% случаев являются заболевания сердца. Как правило, она возникает в левом отделе сердца. Наиболее частыми заболеваниями, при которых формируется тромб в полости сердца, являются стеноз митрального клапана, кардиосклероз, особенно сопровождающийся мерцательной аритмией. Эмболии наблюдаются также при инфаркте мио-
карда вследствие развития неспецифического миокардита с вовлечением эндокарда. При этих и некоторых других патологических состояниях, согласно теории Вирхова, появляется триада факторов тромбоза: повреждение эндотелия, замедление тока крови и повышение свертывания крови.
Сместившийся тромб ущемляется в бифуркации артерии, прекращая этим магистральный артериальный кровоток. Развивается острая артериальная недостаточность. Появление ее зависит от степени компенсации коллатеральным кровоснабжением, локализации тромба.
Поскольку эмболы, как правило, оседают или вклиниваются в бифуркациях, знания о последних позволяют логически установить локализацию эмболии. На верхней конечности это область развилок брахиоцефалыюго ствола, прохождения подключичной артерии между ключицей и 1 ребром, отхождения вертебральнон. глубокой плечевой и бифуркации плечевой артерии (деление на лучевую и локтевую). Слева подключичная артерия отходит непосредственно от дуги аорты.
На нижней конечности также имеются типичные бифуркации, в которых обычно локализуется эмбол. Это бифуркации аорты, общей подвздошной артерии, место отхождения глубокой артерии бедра, деление подключичной артерии на артерии голени.
Клиническая картина эмболии зависит от локализации эмбола и степени ишемии. При абсолютной ишемии сравнительно быстро исчезает болевая, тактильная и глубокая чувствительность. Эти расстройства особенно выражены в дистальных участках конечностей. При субкомпенспрованной ишемии все виды чувствительности сохранены. Резко выражен болевой синдром при малейшей попытке движения в суставах, дотрагиваипи к коже ишемизированной области. При компенсированной ишемии признаки поражения почти не выявляются. Функция конечности в этом случае полностью сохраняется.
Эмболии развиваются внезапно и проявляются резко выраженной болевой реакцией. При обследовании отмечаются бледность, мраморный оттенок кожных покровов, снижение температуры пораженной конечности, отсутствие пульса ниже закупорки, расстройство болевой чувствительности от резко выраженной при субкомпенспрованной до исчезновения при абсолютной ишемии, нарушение подвижности в суставах. Функциональные методы исследования (реовазография, капилляроскопия и др.) указывают на степень нарушения пульсации и кровенаполнения кровеносных сосудов конечности. Ангиография и допплерография позволяют установить причину, уровень и степень нарушения проходимости артерии.
ГЛАВА XV. HAPVLUFIiLlF KPOBO- II ЛИМФО<)ЬРАЩЕНИ>1
Тромбозы артерий являются политологическим заболеванием. Тромбозами часто осложняются такие заболевания и состояния, как атероскле-рогичеекпе поражения аорты и артерий, конечностей, реконструктивные операции на кровеносных сосудах, диагностические и лечебные манипуляции нл артериях, повреждения артерии, облитернруюшпй эндартерпиг и другие инфекционно-аллергические заболевания, патологические состояния кроветворной системы и др. Ьсли учесть, что тромбоз является исходом патологических изменений кровеносных сосудов, то острой артериальной недостаточности предшествует хроническая артериальная недостаточность. Вследствие >того у таких больных довольно часто в качестве приспособительной реакции хорошо развита сеть коллатеральных сосудов, в связи с чем при их тромбозе абсолютная ишемия наблюдается редко
Дифференциальная диагностика эмболии и тромбоза на основании клинических данных трудна. Более определенно можно вести речь о той или иной патологии, основываясь на результатах анпим рафии и операции. В связи с тем чю эмболия и тромбоз артерии сопровождаются острой артериальной недостаточностью, в той или иной степени тактика лечения у них одинакова.
Согласно данным И.Н. Гришина и А.Н. Савченко (1980), лечебная тактика тромбозов и эмболии должна базироваться на следующих принципах:
• своевременная диагностика эмболии и тромбоза, установление локализации поражения артериального сегмента;
• правильная оценка степени ишемии;
• организационные мероприяшя по проведению полноценного и свое-
временного лечения;
• неотложное консервативное лечение;
• хируртческое вмешательство;
• правильное ведение больною в послеоперационном периоде. Консервативное лечение предусматривает прежде всего перевод более
тяжелой степени ишемии в легкую. Задачами его являются: 1) снятие болевого синдрома. Для этого применяют наркотические и ненаркотические анальгетики, введение ношкашш внутривенно или в виде блокад; 2) снятие нервно-рефлекторного спазма периферических артерий и их коллатералей, а значит, улучшение коллатерального кровотока. Используются папаверин, но-иша. иикошпан, никотиновая кислота и др.; 3) стабилизация центральной гемодинамики Достигается введением кровезаменителей гемоднна-мического действия (полиглюкин. реополиглютт и др.); 4) предотвращение
роста эмбола или тромба и проксимальном и дистальном направлениях Достигается применением гепарина и других антикоетгулянтов прямою и непрямого действия; 5) повышение фибринолитическон активности крови Для достижения этого используют фибринадизин, cmpmmowiasy. empt it-тазу и др.
При выборе хирургического способа лечения применяют следующие хирургические вмешательства: прямую эмбол- или тромбэмболэктомкю, извлечение эмбола с помощью баллончагого катетера Фогарти (рис. 7), j^e-конструктивные операции на артериях (протезирование, шунтирование, постановка стентов и др.). При развитии необратимых изменений в конечности выполняют различные виды ампутации.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 447 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|