АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Результаты исследований. 1) ОАК. 1.04.14г Показатели Показатель Норма Гемоглобин Муж
1) ОАК. 1.04.14г
Показатели
| Показатель
| Норма
| Гемоглобин
|
| Муж. 130-164 г/л
Жен. 115-145 г/л
| Эритроциты
| 3,9
| Муж. 4,5-5,1* 1012/л Жен. 3,7-4,7 * 1012/л
| Цветной показатель
| 0,9
| 0,85-1,05
| Тромбоциты
|
| 180-320* 109/л
| Ретикулоциты
|
| 2-10 (промили)
| СОЭ
|
| Муж.1-10 мм/ч
Жен. 2-15 мм/ч
| Лейкоциты
| 3,0
| 4,0-7,6 * 109/л
| Нейтрофилы:
|
|
| - палочкоядерные
| | | - сегментооядерные
|
| 47-72 %
| Эозинофилы
|
| 0,5-5 %
| Базофилы
|
| 0-1%
| Лимфоциты
|
| 19-37 %
| Моноциты
|
| 3-11 %
| Заключение: Лейкопения, лимфоцитоз, замедление СОЭ.
2) Биохимический анализ крови 1.04.14г
Наименование
| Результат
| Норма
| Общий белок
|
| 65-80 г/л
| Мочевина
| 4,0
| 1,7-7,5 ммоль/л
| Билирубин общий
| 120,0
| 8,55-20,5 мкмоль/л
| прямой
|
| отр
| непрямой
|
|
| АЛТ
|
| До 35 ЕД/л
| АСТ
|
| До 35 ЕД/л
| Глюкоза
| 4,0
| 3,5-5,7 ммоль/л
| Общий холестерин
| 4,6
| 3,5-5,2 ммоль/л
| α-Амилаза сывороточная
| 50,0
| До 95 Ед/л
| Щелечная фосфотаза
|
| До 150 Ед/л
| Кальций
| 2,5
| 2,3-2,72 ммоль/л
| Креатинин
| 0,1
| До 0,12 Ед/л
| Тимоловая проба
|
| 0-4
| Заключение: Гипербилирубинемия (за счет прямой и непрямой фракций), увеличение уровня трансаминаз (АЛТ в большей степени, чем АСТ), увеличение показателя тимоловой пробы.
3) Коагулограмма. 1.04.14г
Показатели
| Результат
| Норма
| АЧТВ
|
| 30-40 сек.
| Фибриноген общий
| 3,5
| 2,0-4,0 г/л
| МНО
| 1,0
| 0,88-1,37 ед.
| ПТИ
|
| 78-142%
| Заключение: норма.
4) ОАМ. 1.04.14г
Показатели
| Результат
| Норма
| Физико-химические свойства
|
| Цвет
| Темно-коричневый
|
| Прозрачность
| прозрачная
|
| Реакция
| 6,0
| 5,0-7,0
| Глюкоза
| отр
| До 2,8 ммоль/л
| Белок
| отр.
| До 0,03г/л.
| Удельный вес
|
| 1,01-1,025
| Желчные пигменты
| +++
|
| Заключение: Наличие желчных пигментов, изменение цвета.
5) Анализ кала на яйца глистов 1.04.14г.
Заключение: отрицательно.
6) ИФА крови (HBsAg, HBeAg, Ig M анти-HBc, Ig G анти-HBc, анти-HCV Ig M, анти-HCV Ig G); ПЦР крови на ДНК вируса гепатита В 1.04.14г.
Заключение: Ig M анти-HBc «+»,HBsAg «+», HBeAg «+»,Ig G анти-HBc «-», анти-HCV Ig M «-», анти-HCV Ig G «-», ДНК вируса гепатита В «+».
7) УЗИ органов брюшной полости 1.04.14г.
Заключение: УЗ-признаки хронического холицистита, гепатомегалия.
Окончательный диагноз: Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средняя степень тяжести.
Обоснование диагноза:
Данный диагноз ставится на основании:
Жалоб на:
- тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчение;
- пожелтение кожных покровов и склер;
- потемнение мочи, осветление кала;
- чувство слабости, отсутствие аппетита
Анамнеза:
Заболевание началось остро – склеры стали иктеричными, кожные покровы пожелтели, моча приобрела темный цвет, кал посветлел. Данное состояние сопровождалось астено-вегетативным и диспепсическим синдромами.
Эпидемиологического анализа:
Незащищенный половой контакт в течение последних 3 месяцев с мужчиной (источник инфекции), который в прошлом перенес гепатит В. Механизм передачи – контактный, путь – половой, фактор – сперма.
Объективного исследования:
- Кожные покровы интенсивно желтого цвета. Видимые слизистые оболочки иктеричны. Склеры желтушные.
- Уздечка языка иктерична.
- Границы печени по Курлову 16 х 13х 9(см).
Результатов исследования:
- ОАК: Лейкопения (3,0* 109/л), лимфоцитоз (42%), замедление СОЭ (3мм/ч).
- Биохимический анализ крови: Гипербилирубинемия (120 мкмоль/л,прямая фракция 80 мкмоль/л, непрямая фракция 40 мкмоль/л), увеличение уровня трансаминаз (АЛТ – 320мкмоль/л в большей степени, чем АСТ 250 мкмоль/л), увеличение показателя тимоловой пробы (12 ед.).
- ОАМ: Наличие желчных пигментов, изменение цвета.
ИФА крови, ПЦР крови: Ig M анти-HBc «+»,HBsAg «+», HBeAg «+»,Ig G анти-HBc «-», анти-HCV Ig M «-», анти-HCV Ig G «-», ДНК вируса гепатита В «+».
- УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия.
Дифференциальный диагноз:
У данной больной можно выделить следующие синдромы: Печеночной интоксикации (включающий в себя интоксикационный, диспепсический и астено-вегетативный синдромы), желтушность кожных покровов, видимых слизистых и склер. Поэтому Острый вирусный гепатит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: 1. Гепатита А.
Общее:
- Желтуха
- печеночная интоксикация (гепатомегалия, увеличение уровня трансаминаз, увеличение тимоловой пробы)
- острое начало
Но у нашей пациентки не было контакта с больным гепатитом А. Из эпидемиологического анамнеза установлен источник инфицирования – половой партнер, также наличие в крови маркеров гепатита В (HBsAg «+», Ig M анти-HBc «+», HBeAg «+», ДНК вируса гепатита В «+») позволяют исключить не только гепатит А, но и другие гепатиты.
2. Лептоспироз.
Общее:
- Желтуха
- Увеличение печени
- Острое начало
- Увеличение аминотрансфераз.
Для лептоспироза характерно увеличение СОЭ и лейкоцитоз, у нашей же пациентки – снижение СОЭ и лейкопения. Кроме того отсутствует геморрагический синдром, характерный для лептоспироза. С возникновением желтухи симптомы интоксикации при лептоспирозе уменьшаются, при гепатите В, наоборот усиливаются, что наблюдается у больной. Из эпидемиологического анамнеза установлен источник инфицирования – половой партнер, также наличие в крови маркеров гепатита В (HBsAg «+», Ig M анти-HBc «+», HBeAg «+», ДНК вируса гепатита В «+»). Следовательно, данный диагноз также можно исключить.
3. Механическая желтуха (ЖКБ).
Общее:
- иктеричность склер, слизистых, кожных покровов;
- изменение окраски мочи (холурия);
- гипербилирубинемия.
В то же время у больной имеются следующие признаки, нехарактерные для механической желтухи:
- отсутствие болей в эпигастрии и правом подреберье;
- повышение активности ферментов (АЛТ, АСТ) в сыворотке крови;
- повышение значения тимоловой пробы
- гипербилирубинемия за счет обеих фракций билирубина (непрямой, прямой).
Кроме того, у больной отсутствуют такие характерные для механической желтухи признаки, как:
- интенсивный кожный зуд;
- частые интенсивные боли (при наличии камня в протоке);
- гипербилирубинемия за счет непрямой фракции билирубина.
Это позволяет исключить механическую желтуху.
4. Генерализованная форма псевдотуберкулеза:
Общее:
- увеличение печени;
- желтуха;
- гипербилирубинемия, гипертрансаминаземия;
- холиурия и ахолия.
Для псевдотуберкулеза характерны симптомы «капюшона» (гиперемия лица и шеи), «перчаток» и «носков» (гиперемия кистей и стоп). Также одним из отличительных признаков псевдотуберкулеза является наличие точечной сыпи (как бледно-розовой, так и ярко-красной). Со стороны пищеварительной системы отмечается наличие увеличенного в размерах, гиперемированного «малинового языка», имеется болезненность при пальпации в правой подвздошной области, отмечаются положительные симптомы Падалки и Штернберга, могут прощупываться увеличенные и болезненные мезентериальные лимфатические узлы, что не наблюдается у нашей пациентки и не характерно для гепатита В. Из эпидемиологического анамнеза установлен источник инфицирования – половой партнер, также наличие в крови маркеров гепатита В (HBsAg «+», Ig M анти-HBc «+», HBeAg «+», ДНК вируса гепатита В «+»). Псевдотуберкулез можно исключить.
Дневник течения болезни:
Дата
| Течение болезни
| Назначения
| 4.04.2014
10:20
t˚ 36,6
АД 110/70
Ps 72 уд/мин
ЧДД 12/мин
| Состояние пациентки удовлетворительное, положение активное, сознание ясное.
Жалобы на: интенсивная желтушность кожных покровов и склер; темный цвет мочи, осветление кала; чувство слабости.
Объективно: кожа, видимые слизистые и склеры желтушные. Отеков, сыпи нет. Живот мягкий, болезненный в проекции печени. Размеры печени по Курлову 16 х 13х 9(см). Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные.
| Режим: палатный.
-Стол №5.
-Лекарственные назначения:
· Rp: Sol. Ringeri 500 ml.
Sol.Platyphyllini 0,2%-2ml.
D.S.: Внутривенно капельно 2 раза в день №7
· Rp: Sol. Glucosi 5%-400ml.
Sol. Acidi Ascorbinici 5%-5ml.
Insulini 6ED
D.S.: Внутривенно капельно 2 раза в день №7
· Rp: Heptrali 3,0
D.S.: Растворить в воде для инъкций, внутривенно струйно в 15 мл. физиологического раствора, 2 раза в день, №10
· Rp: No-spa 0,4
D.t.d.: № 30 in tab.
S: Внутрь после еды 3 раза в день, № 10.
| 5.04.2014
9:30
АД 108/66
t˚ 36,8
Ps 70 уд/мин
ЧДД 12/мин
| Состояние пациентки удовлетворительное, положение активное, сознание ясное.
Жалобы сохраняются.
Ночь спала хорошо. Отмечает улучшение аппетита.
Объективно: кожа, видимые слизистые и склеры желтушные. Отеков, сыпи нет. Живот мягкий, болезненный в проекции печени. Размеры печени по Курлову 16 х 13х 9(см). Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные.
| Режим: палатный.
-Стол №5.
-Лекарственные назначения:
· Rp: Sol. Ringeri 500 ml.
Sol.Platyphyllini 0,2%-2ml.
D.S.: Внутривенно капельно 2 раза в день №7
· Rp: Sol. Glucosi 5%-400ml.
Sol. Acidi Ascorbinici 5%-5ml.
Insulini 6ED
D.S.: Внутривенно капельно 2 раза в день №7
· Rp: Heptrali 3,0
D.S.: Растворить в воде для инъкций, внутривенно струйно в 15 мл. физиологического раствора, 2 раза в день, №10
· Rp: No-spa 0,4
D.t.d.: № 30 in tab.
S: Внутрь после еды 3 раза в день, № 10.
| 7.04.2014
10:05
АД 115/70
t˚ 36,7
Ps 69 уд/мин
ЧДД 13/мин
| Состояние пациентки удовлетворительное, положение активное, сознание ясное.
Жалобы на чувство слабости.
Ночь спала хорошо.
Объективно: кожа, видимые слизистые и склеры желтушные, но отмечается положительная динамика. Отеков, сыпи нет. Живот мягкий, болезненный в проекции печени. Размеры печени по Курлову 14 х 11х 7(см). Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные.
| -Режим: палатный.
-Стол №5.
-Лекарственные назначения:
· Rp: Heptrali 3,0
D.S.: Растворить в воде для инъкций, внутривенно струйно в 15 мл. физиологического раствора, 2 раза в день, №10
· Rp: No-spa 0,4
D.t.d.: № 30 in tab.
S: Внутрь после еды 3 раза в день, № 10.
| 8.04.2014
11:45
АД 110/70
t˚ 36,7
Ps 67 уд/мин
ЧДД 13/мин
| Состояние пациентки удовлетворительное, положение активное, сознание ясное.
Пациентка отмечает улучшение состояния. Моча посветлела, кал приобрел темный цвет.
Объективно: кожа, видимые слизистые и склеры желтушные. Отеков, сыпи нет. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 13 х 11х 7(см). Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные.
| Режим: палатный.
-Стол №5.
-Лекарственные назначения:
· Rp: Heptrali 3,0
D.S.: Растворить в воде для инъкций, внутривенно струйно в 15 мл. физиологического раствора, 2 раза в день, №10
· Rp: No-spa 0,4
D.t.d.: № 30 in tab.
S: Внутрь после еды 3 раза в день, № 10.
| Лечение:
Режим: палатный.
Диета № 5.
Диета должна быть щадящей, калорийной и содержать 90-100 г белков, 80 г – жиров, 350-400 г – углеводов, при общей калорийности до 3000 ккал в день. Потребность в витаминах должна обеспечиваться за счет натуральных пищевых продуктов, химические элементы (железо, фтор, кальций, магний) и обязательно должны содержать легко эмульгируемые жиры. Количество свободной жидкости составляет 1,5-2 литра в сутки при некотором ограничении поваренной соли (10 г).
Все блюда должны быть химически щадящими. Из рациона питания исключают жареные блюда. Не рекомендуются мясные супы, богатые экстрактивными веществами. Супы готовят вегетарианские с овощами, крупами, молочные, фруктовые. Из мясных продуктов исключают баранину, свинину, мясные консервы; из птицы – гуся, утку, жирную курицу. Из молочных продуктов рекомендуется творог (лучше обезжиренный), кефир, простокваша, ацидофильное молоко, неострые сыры. Овощи с высоким содержанием клетчатки (морковь, капуста, свекла) подаются в протертом виде. Из овощей исключают бобовые – горох, фасоль, чечевица; богатые эфирными маслами – чеснок, редька, редис. Также противопоказаны маринады, копчености, грибы, острые приправы. Больному со среднетяжелой формой в острую фазу ограничивают жиры до 70 г, все блюда подают в протертом виде до окончании фазы ахолии, после которой диету расширяют.
Лекарственная терапия:
1. Rp: Sol. Ringeri 500 ml.
Sol.Platyphyllini 0,2%-2ml.
D.S.: Внутривенно капельно 2 раза в день №7
Фармакологическое действие: Раствор Рингера - регидратирующее средство, оказывает дезинтоксикационное действие, стабилизирует водный и электролитный состав крови. Платифиллин – м-холиноблокатор, оказывает спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру, угнетает секрецию желез внутренней секреции; вызывает выраженное снижение тонуса гладких мышц, амплитуды и частоты перистальтических сокращений желудка, 12-перстной кишки, тонкого и толстого кишечника, умеренное понижение тонуса желчного пузыря.
2. Rp: Sol. Glucosi 5%-400ml.
Sol. Acidi Ascorbinici 5%-5ml.
Insulini 6ED
D.S.: Внутривенно капельно 2 раза в день №7
Фармакологическое действие: Глюкоза - источник легко усвояемого организмом ценного питания, повышающего энергетические запасы организма, и улучшающий его функции. Аскорбиновая кислота - обладает выраженными антиоксидантными свойствами, оказывает противовоспалительное действие.
3. Rp: Heptrali 3,0
D.S.: Растворить в воде для инъкций, внутривенно струйно в 15 мл. физиологического раствора, 2 раза в день, №10
Фармакологическое действие: Гепатопротектор, обладает антидепрессивной активностью. Оказывает холеретическое и холекинетическое действие. Обладает детоксикационными, регенерирующими, антиоксидантными, антифиброзирующими и нейропротекторными свойствами.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 498 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|