Миниинвазивная хирургия
Размеры и травматичность операционного доступа в торакальной хирургии имеют существенное значение. Во многих случаях именно доступ, а не внутригрудное вмешательство, определяет общую переносимость операции, темп выздоровления, срок восстановления трудоспособности.
Принципиальное требование к размерам оперативного доступа классически сформулировал Th. Kocher в конце прошлого века: доступ должен быть настолько большим, насколько это нужно, и настолько малым, насколько это возможно.
С современных позиций мы по-новому оцениваем те стремления и подходы, которые уже имели место более 50 лет назад и закладывали основы миниинва-зивной торакальной хирургии. Так, Л.К. Богуш в 1950 г. разработал методику и технику экстраплеврального пневмолиза при туберкулезе легких через небольшой разрез в подмышечной области. Отслойку легкого он производил при освещении полости лампочкой торакоскопа. По-видимому, это было первое или одно из первых миниинвазивных торакальных вмешательств, которое получило широкое распространение в институтах, больницах, диспансерах и противотуберкулезных санаториях страны. В конце пятидесятых - начале шестидесятых годов при операциях на легких мы также начали пользоваться подмышечным доступом, а затем - боковой торакотомией в положении больного на здоровом боку. Особенностью боковой торакотомии стало весьма экономное
торакальная хирургия
рассечение мышц: на небольшом участке рассекают только переднюю зубчатую мышцу, отводят назад широчайшую мышцу спины, а затем широко разделяют мышцы межреберного промежутка. Хорошее поле операционного действия достигается разведением краев раны двумя взаимно перпендикулярными расширителями. Постепенно этот способ торакотомии получил довольно широкое распространение, особенно после публикации во Французской медико-хирургической энциклопедии в 1980 г.
Самым малым доступом для операции на легких всегда отличалась торакоскопическая хирургия, которую основал H.Jacobeus в 1910-1913 гг. Главной операцией было разрушение плевральных сращений у больных туберкулезом легких с искусственным пневмотораксом. Торакоскопическим способом выполняли и многие другие операции, включая, например, грудную симпатэктомию. В Москве первая торакоскопическая операция была сделана в 1929 г. КДЕсиповым в Областном туберкулезном институте (теперь это НИИ фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова). Из этого же института вышла хорошо известная монография А.Н. Розанова «Торакоскопия и торакокаустика при туберкулезе легких» (1949). Перед Второй мировой войной и после ее окончания торакоскопическая хирургия получила очень широкое распространение, и в СССР производили до 50 тыс. таких операций в год. Н.Г. Стойко и особенно Л.К. Богуш внесли много нового в методику и технику прежней торакокаустики и проявили чудеса хирургического мастерства. В шестидесятых годах, когда применение искусственного пневмоторакса стало редким, торакоскопическая хирургия почти утратила свою роль.
Второе рождение торакоскопической хирургии началось в восьмидесятых годах. Оно связано с прогрессом видеотехники и возможностью передачи цветного изображения высокого качества на большие мониторы. Вначале для видеоторакоскопии пользовались инструментами и сшивающими аппаратами, применяемыми для лапароскопической хирургии. Затем были созданы специальные торакальные наборы и сшивающие аппараты. В литературе широко используются термины «видеоторакоскопическая» и «миниинвазивная» хирургия. Однако под эндоскопической хирургией правильнее понимать операции, выполняемые с помощью эндоскопов через естественные анатомические отверстия - в торакальной хирургии это рот и нос. Операции через проколы грудной стенки - это эндохирургические операции. Миниинвазивная хирургия - более широкое понятие. Оно объединяет эндохирургические операции - с одной стороны, и открытые операции через малые хирургические доступы - с другой. Фактически речь идет о наших обычных хирургических вмешательствах из малых, экономных оперативных доступов. Поэтому мы предпочитаем говорить о миниинвазивных доступах в торакальной хирургии.
Первую видеоторакоскопию с эндохирургической операцией - шейно-грудную симпатэктомию - сделал, по-видимому, R. Wittmoser в Дюссельдорфе в 1968 г. Его телекамера была весьма громоздкой и соединялась приспособлением типа гармошки с примитивным телескопом. Однако современная видеоторакоскопия и торакальная эндохирургия возникли
позже - в начале девяностых годов. Совместная интенсивная работа многих медицинских коллективов и ряда промышленных фирм, производящих необходимое оборудование, привела к быстрому распространению эндохирургических вмешательств. Пожалуй, ни один раздел торакальной хирургии не развивался так быстро. В Европе, Америке, Японии с помощью видеоторакоскопии стали производить самые различные внутригрудные операции, включая лоб -и пневмонэктомию, резекцию пищевода, удаление опухолей средостения, резекцию межпозвонкового диска, коррекцию кифосколиоза. В Москве этому вопросу было уделено внимание в нашем программном докладе на пленуме Научного совета по хирургии при Президиуме РАМН (декабрь 1993 г.). Затем разные стороны торакальной эндохирургии обсуждались на заседании Президиума РАМН, на Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в медицине» и многих других последующих медицинских форумах. Детально рассматривались анестезиологическое обеспечение торакальных эндохирургических операций и их техническое оснащение, показания и противопоказания к разным операциям, проводилось их сравнение с обычными открытыми торакальными операциями.
Первые внутригрудные операции в условиях видеоторакоскопии в России произвели специалисты по эндоскопической хирургии ААОвчинников, Ю.И. Галлингер - это были биопсии легких.
Техническое оснащение для видеоторакоскопии и эндохирургических операций производят, комплектуют и широко рекламируют многие фирмы. Среди расходных материалов наиболее дорогими являются сшивающие аппараты. Высокая стоимость одноразовых аппаратов побудила ряд фирм, в основном европейских, к разработке многоразовых моделей. Важно отметить прогресс в получении трехмерного изображения. Давно известно, что изображение, воспринимаемое одним глазом, слегка отличается от изображения, воспринимаемого вторым. На разнице изображений в обоих глазах основывается восприятие объема и глубины, т.е. получение трехмерного изображения. Для этого эндоскоп оснащают специальной камерой, в которой имеются две оптические системы. Они обеспечивают раздельную передачу на особый монитор двух несколько различающихся изображений - условно левого и правого. Раздельное восприятие изображения с монитора левым и правым глазом хирурга осуществляется через стереоскопические очки. При этом изображение, передаваемое левой оптической системой, хирург воспринимает левым глазом и наоборот (3-dimensional system - 3D). Получаемое в итоге трехмерное изображение облегчает ориентировку в полости и действия инструментами, которые приближаются к привычным в открытой хирургии. Отдельно следует упомянуть о создании специального видеомедиастиноскопа, который позволяет производить медиастиноскопию также и обычным способом под прямым визуальным контролем. Видеомедиастиноскопия незаменима для преподавания и консилиумов во время исследования.
При планировании эндохирургических операций важнейшее значение имеют данные компьютерной томографии груди. Анестезия может быть различной: общей, местной, региональной (межре-
торакальная хирургия
берная, эпидуральная, блокада звездчатого узла). Наиболее распространена общая анестезия, обычно с раздельной интубацией бронхов и бронхоскопическим контролем положения трубки после поворота больного на бок Применение бронхобло-каторов более сложно и небезопасно. За вентиляцией, оксигенацией крови и гемодинамикой необходим мониторный контроль.
Преимущества эндохирургических операций перед открытыми следующие:
• положительное отношение пациента;
• меньшая болезненность после операции;
• быстрое восстановление функции руки на опе рированной стороне;
• более короткий срок госпитализации;
• раннее восстановление трудоспособности.
Основными недостатками эндохирургии являются невозможность пальпации во время вмешательства, ограниченность в инструментальных действиях, сложность остановки кровотечения, дороговизна оборудования и расходных материалов; приходится также учитывать необходимость раздельной интубации бронхов и блокады бронха с обеспечением коллапса легкого на оперируемой стороне.
Важнейший вопрос - показания к эндохирургическим операциям. Во многих госпиталях Европы, Америки, Японии они, с нашей точки зрения, чрезмерно расширены. При этом следует обратить внимание на психологическое давление, которое часто оказывает на хирургов фактор привлечения больных, соображения престижа, а также финансовая политика промышленных фирм. На данном этапе основные показания к торакальным эндохирургическим операциям могут быть сформулированы следующим образом (см. таблицу).
Приведенная таблица требует некоторых комментариев. Так, при диссеминированных заболеваниях легких у больных с серьезной дыхательной недостаточностью эндохирургическая биопсия опаснее обычной открытой биопсии из-за необходимости
раздельной интубации бронхов, блокады бронха и коллапса легкого на оперируемой стороне. Мы в таких случаях всегда предпочитаем открытую биопсию.
У больных со спонтанным пневмотораксом операция показана, как правило, в рецидивирующих случаях. Однако, например, летчиков, пловцов (ныряльщиков) оперировать целесообразно при первом эпизоде.
При первичном периферическом раке легкого в стадии I эндохирургическая клиновидная резекция легкого, или лобэктомия с удалением лимфатических узлов часто представляются возможными и достаточно хорошо выполнимыми. Вместе с тем многие хирурги отмечают, что существенной разницы между такими эндохирургическими операциями и открытыми операциями из малого доступа нет. Группа японских хирургов опубликовала результаты сравнения послеоперационного течения у таких больных и пришла к заключению, что после эндохирургических операций в течение первой нед меньше выражен болевой синдром. Через 2 нед все становится одинаковым, в том числе состояние внешнего дыхания, сила дыхательных мышц, результаты пробы с ходьбой. Поэтому отстаивать преимущества эндохирургических операций у подобных больных нет оснований. Примечательно, что одним из авторов этой статьи является всемирно известный хирург-онколог и большой специалист по эндохирургии Tsuguo Naruke.
В течение последних лет появились сообщения об удалении метастазов из легких с помощью эндохи-рургической техники. Однако мы отрицательно относимся к удалению метастазов из легких под контролем видеоторакоскопии. Основная причина - невозможность пальпации легких. Ведь всегда важно удалить из легкого все метастатические узлы, выявляемые не только компьютерной томографией, но и таким незаменимым методом, как тщательная пальпация легкого. При пальпации мелкие метастазы, не выявляемые компьютерной томографией, обнаружива-юту 16,9% больных (F.Loehe и соавт., 2001). Ощупывание легкого одним пальцем через узкое отверстие в
Основные показания к торакальным эндохирургическим операциям
Заболевание
Операция
Плеврит и другие скопления жидкости в
полостях плевры и перикарда. Кисты плевры,
средостения, перикарда, тимуса
Опухоли плевры
Диссеминированные заболевания легких
Рецидивирующий спонтанный пневмоторакс
Периферические образования в легком,
предположительно доброкачественные
Периферический рак легкого I стадии
Периферические метастазы злокачественных
опухолей в легкие
Опухоли средостения
Травма груди, гемопневмоторакс
Свернувшийся гемоторакс Инородное тело в полости плевры Хилоторакс
Болезнь Рейно
Свищ культи главного бронха после
пневмонэктомии
Санация плевральной полости. Плевродез. Плеврэктомия. Удаление кист, доброкачественных опухолей. Фенестрация перикарда. Разные виды биопсии
Краевая, клиновидная, плоскостная резекция для
получения биоптата
Коагуляция, перевязка, прошивание, резекция булл,
блебсов. Плевродез. Плеврэктомия
Энуклеация. Краевая, клиновидная, плоскостная,
прецизионная резекция
Клиновидная резекция, лобэктомия
Краевая, клиновидная, прецизионная резекция
Биопсия, удаление опухоли
Остановка кровотечения (электрокоагуляция, обработка
лазером, клипирование, прошивание нитью или
аппаратом).
Удаление сгустков крови
Удаление инородного тела
Клипирование грудного протока, ультразвуковая
коагуляция
Шейно-грудная симпатэктомия
Окклюзия главного бронха из надгрудинного доступа
134
L
торакальная хирургия
грудной стенке (R. Landreneau и соавт., 2000) нельзя считать приемлемым. Следует также учесть невозможность повторных эндохирургических операций из-за плевральных сращений и нередкую трудность медиастинальной лимфаденэктомии. При закрытой и проникающей травме груди видеоторакоскопия может иметь большое диагностическое значение. В случае необходимости за диагностическим этапом возможно решение об эндо-хирургической операции, во время которой останавливают кровотечение, удаляют жидкую и свернувшуюся кровь, инородные тела. При нестабильной гемодинамике или большом кровотечении предпочтительна открытая торако-томия.
В нашей клинической практике основными показаниями к торакальным эндохирургическим операциям являются биопсия легких и плевры, санация полости эмпиемы, ликвидация спонтанного пневмоторакса и его причин. Естественно, что все эндохирургические операции должен производить опытный торакальный хирург в условиях, позволяющих при необходимости перейти к открытой торакотомии.
Основными противопоказаниями к эндохирургическим операциям являются облитерация или наличие обширных сращений в плевральной полости, опасность выключения одного легкого из вентиляции, предполагаемая возможность радикальной операции по поводу злокачественной опухоли. Это естественно, так как больной не должен получать «субоптимального» лечения.
Миниинвазивный хирургический доступ может состоять из сочетания видеоторакоскопического вмешательства с небольшим дополнительным межреберным разрезом, через который вводят эндохирургические или обычные хирургические инструменты и сшивающие аппараты, а также извлекают наружу удаляемый препарат. Такой дополнительный разрез ряд авторов называет «вспомогательной» или «подсобной» торакотомией. Следует, однако, заметить, что часто именно дополнительному разрезу во время операции принадлежит основная, а не второстепенная роль. В целом же комбинация видеоторакоскопической методики с обычной хирургической техникой нередко представляется очень удобной и полезной.
Эндохирургия преподносит солидные уроки открытой торакальной хирургии и стимулирует ее развитие с разных сторон. Так, важными моментами стали совершенствование методики торакотомии с минимальным рассечением мышц, пристальное внимание к устранению боли после операции, быстрому восстановлению функции руки на оперируемой стороне, короткому пребыванию в стационаре и раннему восстановлению трудоспособности. По сути - это целая программа для совершенствования повседневной торакальной хирургии. В результате работы над такой программой отрицательные моменты открытых операций по сравнению с эндохирургическими во многом нивелируются. Уделяется внимание специальному инструктажу больных до операции, обучению персонала. Для устранения послеоперационной боли используют морфин, а также перидуральную аналге-зию, нестероидные противовоспалительные препараты, электроаналгезию. Наиболее оправдано
сочетанное применение морфина и нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофена, кеторалака), иногда - эпидуральной анестезии.
Дата добавления: 2015-12-15 | Просмотры: 799 | Нарушение авторских прав
|